Parte prima
2. La valutazione

2.a Valutazione della postura

Indice dell'articolo

Affezioni correlabili a squilibri dell’omeostasi posturale

In ambito medico, spesso ricorrono all’osservazione soggetti affetti da disturbi algico-disfunzionali di difficile inquadramento diagnostico coi comuni esami clinici e strumentali, quali dolori a rachide, addome, arti inferiori, mal di testa e algie facciali, vertigini, facile stancabilità, digrignamento dei denti, disturbi digestivi, respiratori, dell’umore, del sonno e del rendimento psicofisico. Tali problemi sono causa di milioni di visite all’anno e sono di arduo trattamento. Inoltre, pur iniziando come alterazioni funzionali, col tempo tendono a determinare danni anatomici e strutturali non sempre reversibili e coinvolgenti anche la sfera psicoemotiva.

Omeostasi posturale e correlazione tra i distretti corporei

Numerose ricerche in campo biomeccanico e neurofisiologico hanno dimostrato come l’organizzazione funzionale corporea si realizzi secondo un modello cibernetico tipico di un sistema complesso non lineare, aperto, equifunzionale a risposta totale e calibrato.

Il sistema si definisce:
a) complesso non lineare, in quanto costituito da molti sottosistemi con capacità di interazioni e risposte variabili non in relazione lineare con gli input d’ingresso;
b) aperto, in quanto energeticamente correlato con l’ambiente esterno;
c) equifunzionale e a risposta totale, in quanto i sottosistemi reagiscono in maniera globale e sinergica alle variabili d’ingresso esterne e interne per svolgere comuni funzioni;
d) calibrato, in quanto riesce a produrre risposte continue e coerenti (output) di adattamento alle variabili afferenziali provenienti dall’ambiente (input).

Ciò garantisce al sistema la propria essenzialità, mantenendo costanti molti parametri vitali di tipo fisiochimico (ad esempio, i valori ematochimici, la pressione sanguigna), termodinamico (ad esempio, la temperatura corporea), biomeccanico (ad esempio, l’equilibrio) e così realizzando l’omeostasi generale sistemica.

Le interazioni complesse e sinergiche dei sottosistemi e dei distretti corporei cui contribuiscono varie specie di afferenzialità recettoriali (visive, oto-vestibolari, proprio-esterocettive, enterocettive) concorrono anche alla realizzazione e al mantenimento dell’omeostasi posturale.

L’omeostasi o controllo posturale è definibile come il complesso meccanismo sensomotorio di elaborazione continua di risposte in termini di assetto spaziale corporeo (postura) alle sollecitazioni dell’ambiente esterno-interno, informato al rispetto delle leggi dell’equilibrio stato-dinamico, del comfort psicofisico e del risparmio energetico.

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Figura 1 — Le componenti fondamentali dell’omeostasi posturale

Il sistema omeostatico corporeo che presiede al mantenimento dei parametri vitali e alle funzioni omeostatiche posturali è dotato di un certo livello di capacità adattiva, che costituisce il range di tolleranza caratteristico, diverso per ogni essere vivente. Questo permette di compensare, fino a certi limiti e condizioni, fattori squilibranti provenienti dall’esterno o dall’interno del corpo.

Qualora si manifesti un calo della capacità adattiva o intervengano agenti perturbanti eccessivi per intensità, quantità o durata, possono venire superati i limiti fisiologici di adattamento del biosistema, che manifesterà disturbi e anomalie dapprima funzionali, poi strutturali, localizzati o generalizzati.

Genesi multifattoriale delle affezioni posturali: importanza di un approccio multidisciplinare

È possibile comprendere i fini meccanismi alla base di alcuni tipi di manifestazioni algico-disfunzionali a varia localizzazione (ad esempio, arti inferiori, pelvi, regione lombare, dorsale, cervicale e mandibolo-cranica), di difficile interpretazione e spesso recidivanti al trattamento con terapie sintomatiche, soltanto se vengono considerate le concatenazioni biomeccaniche interdistrettuali secondo il modello di catena cinetica chiusa e le complesse correlazioni e convergenze neurologiche delle varie componenti neuroafferenziali del corpo (recettori visivi, oto-vestibolari, estero-propriocettivi, enterocettivi, nocicettivi) in pool o centri comuni sottocorticali — ad esempio, sostanza reticolare e nuclei vestibolari — deputati alla regolazione del tono della muscolatura posturale.

Anche in campo reumatologico è importante un accurato esame posturologico per rilevare fattori biomeccanici e neurologici che possano influenzare e determinare alterazioni all’apparato locomotore e ai tessuti connettivi (fasce) innescando squilibri di assetto spaziale e funzionale del corpo e, col tempo, artropatie secondarie di genesi non infiammatoria.

Esistono casi di tipo “discendente” in cui l’origine dei disturbi è localizzata ai livelli craniali della catena cinetica corporea (ad esempio, malocclusioni dentali, disturbi dei muscoli oculomotori, dell’organo dell’equilibrio) che nel tempo portano a successivi adattamenti, compensi e poi squilibri dei livelli più bassi della catena (cervicalgie, lombalgie) con innesco di disturbi funzionali e dolorosi in regioni talora lontane dalla sede iniziale del disturbo. In senso inverso, squilibri in settori caudali (ad esempio regioni podaliche) possono determinare problemi a livelli più alti, definendo casi di tipo “ascendente”. Quando le due modalità si combinano, vengono a configurarsi casi di tipo “misto”.

Anche fattori di tipo metabolico e neuropsicologico possono intervenire nel causare uno squilibrio funzionale.

Da tali presupposti deriva la necessità di un approccio multidisciplinare delle problematiche posturali, tramite l’uso di metodiche cliniche e strumentali eseguite da équipe di operatori di varia estrazione (ortopedici, fisiatri, reumatologi, otoneurologi, oculisti, odontoiatri, psicologi, terapisti della riabilitazione, chiropratici, osteopati, bioingegneri).

Valutazione multidisciplinare in ambito posturale

Visti i molteplici fattori implicati nella genesi degli squilibri del sistema artromiofasciale, è opportuno servirsi di protocolli di studio multidisciplinari per la valutazione della postura.

Gli studi e la sperimentazione in ambito posturologico effettuati dal gruppo multidisciplinare diretto dal professor Renzo Ridi, in collaborazione con il Dipartimento di Bioingegneria dell’Istituto Don Gnocchi di Milano e con l’Università di Chieti, e l’attività svolta dal centro di ricerca e analisi della postura ISTAP di Firenze hanno permesso d’individuare un protocollo di valutazione multidisciplinare integrata clinico-strumentale in grado di fornire informazioni sui fattori implicati nelle disfunzioni posturali e di permettere i percorsi riabilitativi più appropriati.

Tale procedura di analisi posturale prevede l’integrazione di 2 aspetti:

  1. Analisi clinico-anamnestica di base. La cartella clinico-anamnestica cartacea e/o software di tipo multidisciplinare consente a qualsiasi operatore sanitario o parasanitario, generico o specialista, di avere un linguaggio comune e di effettuare un primo screening tramite test diagnostico-differenziali di base dai quali risulti possibile il passaggio a valutazioni più avanzate.
  2. Analisi di tipo strumentale. Viene eseguita mediante apparecchiature per il rilevamento ottico dell’assetto posturale statico e dinamico (sistemi televisivi e fotocamere 2D e 3D), strumenti per la registrazione dell’equilibrio, dell’appoggio e delle forze al suolo del corpo in condizioni di quiete e di moto (podoscopi, pedane podobarometriche, pedane stabilometriche), dispositivi per l’analisi dell’attività muscolare a riposo e in funzione (elettromiografi di superficie) e sistemi di registrazione elettrognatografica delle funzioni del sistema stomatognatico (kinesiografo per i movimenti mandibolari ed elettromiografo per l’attività elettrica muscolare).

Cartella anamnestica. Raccolta della storia anamnestica del paziente per sottosistemi.

Scopo
- Capire quali sono i motivi della visita del paziente.
- Eseguire un percorso razionale di domande su tempi, modalità, caratteristiche di comparsa di segni e sintomi di disfunzione a vari livelli, inserendo i dati in campi suddivisi per sottosistemi.

La cartella anamnestica in versione software permette di avere un’immediata visione dei sistemi principalmente coinvolti nei disturbi del paziente.

Cartella clinica. Visita medica guidata per sottosistemi.

Scopo
- Eseguire un esame clinico “di base” valutando i principali sottosistemi coinvolti negli squilibri posturali (sottosistemi artromiofasciali, sistema visivo, vestibolare, mandibolo-cranico, neuropsichico ecc.).
- Effettuare alcuni test di carattere diagnostico differenziale per verificare l’influenza dei vari sottosistemi sull’omeostasi posturale.

Somatoscopia. Analisi digitale in 2D dell’assetto spaziale corporeo statico.

Scopo
- Determinare, col soggetto in ortostatismo, in posizione seduta o clinostatica, la posizione spaziale reciproca della testa, del tronco, del bacino e degli arti inferiori e superiori nonché il loro allineamento rispetto a un sistema di riferimento verticale costituito da un filo a piombo e da un sistema di riferimento orizzontale (Fig. 2).

Somatostereografia. Analisi in 3D dell’assetto spaziale corporeo in ortostatismo.

Scopo
- Determinare col soggetto in ortostatismo la posizione spaziale reciproca della testa, del tronco, del bacino e degli arti inferiori nonché il loro allineamento rispetto a un sistema di riferimento extracorporeo triplanare orientato secondo la verticale del filo a piombo e la parallela al piano orizzontale centrato sul poligono di appoggio podalico del soggetto nel punto in cui dovrebbe proiettarsi il baricentro corporeo in condizioni di armonico assetto spaziale.
- Valutare la situazione del rachide (assetto spaziale, curve sul piano sagittale e frontale) in modo non invasivo (Fig. 3).

Indicazioni
- Situazioni in cui si vogliano documentare il grado e il tipo di squilibrio dell’assetto corporeo rispetto all’allineamento normale, per valutare i livelli da cui derivano tali alterazioni e individuare possibili terapie.

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Figura 2 e 3 — Somastocopia (a sinistra) // Somatostereografia (a destra)

Pressopodoscopia. Analisi dell’appoggio statico plantare.

Scopo
- Evidenziare le aree di appoggio delle volte plantari al suolo in ortostatismo.
- Stabilire la conformazione plantare e la presenza di alterazioni come piattismo o cavismo plantare e zone di sovraccarico funzionale.

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Figura 4 — Risultato pressodoposcopia: le immagini mostrano le diverse aree di pressione dei due piedi al suolo

Indicazioni
- Analisi qualitativa della distribuzione dei carichi corporei sui due piedi e sulle superfici delle volte plantari.

Podobarometria. Analisi dell’appoggio statico plantare.

Scopo
- Evidenziare le aree di appoggio al suolo delle volte plantari del soggetto in ortostatismo.
- Stabilire la presenza di alterazioni come piattismo o cavismo plantare e zone di sovraccarico funzionale.

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Figura 5 — Risultato podobarometria: le aree di pressione dei due piedi al suolo sono evidenziate dai colori e valutate quantitativamente

Indicazioni
- Analisi qualitativa della distribuzione dei carichi corporei sui due piedi e sulle superfici delle volte plantari.

Stabilometria. Analisi del carico e del controllo oscillatorio corporeo in ortostatismo.

Scopo
- Evidenziare il grado e l’orientamento delle forze estrinsecate dal corpo al suolo durante l’attività oscillatoria volta al controllo dell’equilibrio durante la stazione eretta.
- Analizzare, tramite una pedana di forze, la distribuzione del peso corporeo rispetto al poligono di appoggio podalico e le caratteristiche delle oscillazioni del baricentro corporeo rispetto al suolo, per ricavare informazioni sulla funzionalità dei vari sottosistemi che collaborano a mantenere il corpo in equilibrio ortostatico (apparati neuromuscolare, visivo, vestibolare).

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Figura 6 — Stabilometria

Indicazioni
- Affezioni algico-disfunzionali a uno o più livelli della catena cinetica posturale (dal sistema cranio-mandibolare al podalico) con o senza disturbi dell’equilibrio, in cui vada ricercata la sede primariamente colpita dalla noxa.

Analisi del passo. Analisi dell’appoggio dinamico del piede durante il cammino.

Scopo
- Evidenziare il grado e l’orientamento delle forze estrinsecate dai piedi al suolo durante il cammino.
- Stabilire la presenza di alterazioni e/o asimmetrie dinamiche degli arti inferiori.

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Figura 7 — Analisi del passo

Indicazioni
- Analisi quantitativa e qualitativa dello sviluppo delle forze al suolo durante il cammino.

Elettromiografia paravertebrale.

Scopo
- Valutare il grado di simmetria/asimmetria del lavoro effettuato dai muscoli posturali paravertebrali in condizioni statiche (ortostatismo) o dinamiche.

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Figura 8 — Elettromiografia paravertebrale

Indicazioni
- Sindromi algico-disfunzionali a livello rachideo.
- Studio funzionale del rachide in soggetti con atteggiamenti scoliotici, scoliosi e con alterazioni delle curve sul piano sagittale.

Trend-test. Valutazione delle variazioni posturali indotte da modificazioni afferenziali (test di riprogrammazione).

Scopo
- Tramite l’applicazione di variazioni afferenziale-sensoriali programmate (input di deprogrammazione, riprogrammazione o attivazione dinamica) in vari test (quali analisi del passo, somatografia, stabilometria, elettromiografia), ottenere risposte registrabili nei grafici come migliorative, peggiorative o indifferenti rispetto alle condizioni base precedentemente valutate.
- In relazione al tipo di risposta e alla sede di riferimento, avere informazioni sulla funzionalità dei sistemi e sottosistemi che collaborano alla omeostasi posturale, quali i sottosistemi visivo e vestibolare, il sistema nervoso centrale, i sottosistemi proprio-esterocettivi della catena cinetica corporea (stomatognatico, cervico-toracico, lombo-pelvico, podalico).

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Figura 9a — Trend-test somatografico
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Figura 9b — Trend-test Analisi del passo

Indicazioni
- Affezioni artromiofasciali e squilibri posturali di difficile diagnosi.

Kinesiografia mandibolare. Analisi dei movimenti mandibolari.

Scopo
- Valutare la funzionalità delle componenti artromiofasciali del sistema stomatognatico e la regolarità dei rapporti occlusali delle arcate dentali in condizioni abituali o dopo riprogrammazione muscolare (dopo applicazione di TENS o di elettrostimolazione transcutanea miorilassante sulla muscolatura masticatoria).

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Figura 10 — Kinesiografia mandibolare

Indicazioni
- Diagnostica e programmazione terapeutica nelle affezioni algico-disfunzionali del sistema stomatognatico — in particolare, disfunzioni delle articolazioni temporo-mandibolari, malocclusione, cefalea, cervicalgia o lombalgia — in cui si sospettino problematiche delle componenti del sistema mandibolo-cranico.
- Progettazione e controllo di terapie ortodontiche.

Elettromiografia mandibolare. Analisi dei movimenti mandibolari.

Scopo
- Valutare il grado di equilibrio o di squilibrio funzionale a livello del sistema stomatognatico o cervicale, registrando l’attività dei muscoli masticatori e cervicali a riposo (grado di tensione) e in attività, confrontandoli con parametri di riferimento della norma.

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Figura 11 - Elettromiografia mandibolare

Indicazioni
- Affezioni algico-disfunzionali primitive o secondarie delle componenti miofasciali del sistema stomatognatico o cervicale da cause traumatiche e non.

Gestione et valutazione diagnostica

Una volta ottenuti i risultati dai test, si quantifica sotto gli aspetti cinematico (assetto dei piani corporei), vettoriale statico e dinamico (stabilometria e podobarometria dinamica del passo) ed elettromiografico (simmetrie di rendimento muscolare) l’insieme delle modificazioni indotte sulla programmazione funzionale corporea abituale del paziente (risposteoutput efferenti) e da variazioni delle informazioni input-sensoriali apportate con specifici test (Trend-test) a vari livelli:

- test di de-riprogrammazione (ad esempio, alle arcate dentali, o a livello plantare, con l’applicazione rispettivamente di spessori calibrati morbidi o di bite o suolette);
- test di attivazione-disattivazione funzionale (ad esempio, test di flessione cervicale e lombare, test visivi del tipo occhi aperti-occhi chiusi ecc.).

Tramite un software del sistema viene eseguita una comparazione tra i valori cinematici, stabilometrici ed elettromiografici delle risposte date dal paziente nelle diverse condizioni, e si valuta il carattere positivo o negativo delle risposte, poi inserite in una cartella.

L’esame complessivo di tutti i parametri, integrato coi dati clinici, aiuta a rilevare il tipo e la sede (stomatognatica e/o extrastomatognatica) della noxa che causa gli squilibri posturali e permette la scelta di terapie riabilitative mono- o multidisciplinari causali e appropriate.

Sistemi complessi, postura corporea e occlusione dentale

Le conoscenze neuroanatomiche evidenziano come il sistema stomatognatico sia in stretti rapporti di continuità funzionale biomeccanica e neurologica col sistema dinamico corporeo.

Dal punto di vista biomeccanico, la mandibola, tramite l’osso joide, si trova funzionalmente connessa alle strutture craniche e a quelle del distretto cervico-scapolo-omerale e tracheale da un insieme di muscoli, componenti articolari (articolazioni temporo-mandibolari), componenti fasciali e legamentose, continuamente attivati durante gli atti della deglutizione (2000 circa nelle 24 ore). Sono dimostrati strumentalmente (con registrazioni kinesiografiche ed elettromiografiche) rapporti tra muscoli mandibolo-cranici (masseteri) e muscoli del distretto cervicale (sternocleidomastoidei, trapezi) nonché correlazioni tra movimenti della testa e del rachide cervicale e movimenti della mandibola. Tale continuità anatomica e funzionale delle strutture cranio-cervico-mandibolari si estende anche al resto dell’apparato locomotore grazie all’organizzazione in catene cinetiche miotensive.

Dal punto di vista neurologico, sussistono strette interrelazioni tra sistema trigeminale e sistema posturale, quali convergenze afferenziali comuni (proprio-esterocettive del sistema stomatognatico e delle componenti artromiofasciali posturali) a livello di formazione reticolare, nucleo vestibolare laterale del Deiters, nucleo rosso, oliva bulbare e cervelletto, da cui partono le vie efferenti regolatrici del tono della muscolatura tonica antigravitaria.

Importanti sono l’integrazione neurologica e i collegamenti esistenti tramite il fascicolo longitudinale mediale tra vie e centri trigeminali e del facciale (V e VII paio di nervi cranici) e nuclei del tronco encefalico (III, IV, VI, IX, XI e XII paio) e la contiguità anatomica e funzionale tra la parte caudale del nucleo spinale del trigemino, nucleo cervicale laterale (C1-C2-C3) e lamine delle corna dorsali dei primi 3-4 segmenti del midollo spinale cervicale. Tale colonna di sostanza grigia forma il “nucleo trigeminale cervicale” e riceve afferenze dai primi 3 nervi cervicali che poi inviano connessioni al talamo e alla corteccia somatosensitiva.

Questa convergenza costituisce il presupposto neurofisiologico per la comparsa di diversi pattern di dolore riferito nelle aree cranica, facciale e cervicale. Inoltre, la possibilità che uno stimolo doloroso a partenza cervicale s’irradii a livello trigemino-facciale o viceversa è sostenuta anche dalla presenza di anastomosi termino-terminali tra rami dei primi 3 nervi cervicali e rami della I branca del trigemino e nervo facciale.

Diversi studi hanno confermato l’esistenza di influenze neurologiche del distretto cervicale sul sistema stomatognatico e viceversa.

Le reciproche interazioni tra occlusione e postura sono state riconosciute nella seconda Consensus conference sull’argomento del novembre 2008. In quell’occasione venivano riconosciute l’evidenza scientifica del rapporto tra occlusione e dinamica corporea e la necessità che i disturbi occlusali fossero inquadrati in un contesto più ampio; inoltre, venivano giustificati trattamenti multidisciplinari di tipo reversibile.

Dopo gli anni Sessanta del XX secolo, grazie allo sviluppo e al contributo di importanti scuole di pensiero e riabilitative (F. Mézières, L. Busquet, P. Souchard, P.M. Gagey, G. Denys-Struyf, J. Travell, D. Simons), al miglioramento delle precedenti impostazioni, all’introduzione nella ricerca medica di nuove tecnologie e alla nascita di numerose Società scientifiche nazionali e internazionali, la posturologia veniva a configurarsi come disciplina medica distinta e a essere introdotta come materia d’insegnamento nelle università e nei corsi di perfezionamento e master post-lauream.

Successivamente a questa apertura, col moltiplicarsi e il perfezionarsi degli strumenti di ricerca e l’introduzione dei metodi statistici basati su grandi numeri (EBM: Medicina Basata sull’Evidenza statistica), si assisteva a un sempre maggiore riferimento in campo medico alle linee guida, fondate sui risultati statistici, e ai protocolli standardizzati che tengono poco conto delle variabili individuali. Tale impostazione, pur dotata del merito di aver fornito maggiori rigore, ordine, omogeneità e chiarezza negli studi, presentava pure limiti e criticità oggettive nel descrivere esaustivamente la complessa realtà clinica del paziente nella sua specifica unicità funzionale. Ciò, nel campo delle correlazioni occluso-posturali, ha comportato una certa disomogeneità nei risultati delle ricerche, con comparsa di molti studi asserzionisti e di alcuni negazionisti. Comunque, anche recenti revisioni della letteratura depongono a favore di strette correlazioni tra occlusione, salute generale del corpo e postura.

In seguito, dopo il ridimensionamento critico dell’importanza data alla EBM, si è avuta una fase d’integrazione clinico-strumentale-esperienziale che, senza negare il contributo degli studi statistici, ha riconsiderato il ruolo della valutazione esperienziale del medico, che permette di dare giusto peso alle variabili tempo- e individuo-dipendenti e di conferire sensatezza e completezza ai parametri raccolti.

Considerazioni conclusive

Per dare appropriatezza, accuratezza e senso interpretativo alla complessa realtà clinica degli studi di posturologia è imprescindibile una sempre più rigorosa integrazione fra dati statistici, parametri clinico-strumentali e inquadramento d’insieme del singolo caso, desunto dall’apporto critico dell’esperienza professionale (nuova EBM) che consideri l’influenza delle variabili temporo-individuali, legate alla storia e alle caratteristiche di ogni individuo nella sua specifica unicità funzionale.